茂县重点人口医疗保障政策政策解读

一、参加基本医疗保险保费代缴政策

2016年至2021年参加城乡居民基本医疗保险,脱贫稳定人口参加城乡居民基本医疗保险保费由各级财政按照我州居民医保个人最低缴费全额代缴，个人不缴费；自2022年起执行资助参保减退政策，对其参加2022年、2023年、2024年城乡居民基本医疗保险费用，分别按照我州居民医保个人最低缴费标准的75%、50%、25%进行资助，2025年按标准退出，不再享受资助参保政策。

二、城乡居民基本医疗保险缴费时间

（一）集中缴费时间

城乡居民基本医疗保险实行按年度一次性参保缴费，每年9月1日至当年12月25日为下一年度居民参保缴费集中缴费期，参保居民应当一次性缴纳下一年度的居民医保保费。保险有效期为次年的1月1日零时至12月31日24时。

（二）错过集中缴费期动态缴费时间

超过集中缴费期参保缴费的人员可以动态参保缴费，但有90天的待遇等待期（自缴费到账之日起90天后才能享受医保待遇，即等待期90天内发生的医疗费用不予报销）。

（三）特殊困难群体动态管理

特殊困难人员实行动态管理，允许在一个自然年度内新增、减少和变更人员类别，资助参保以缴费时人员身份确定（特殊困难群体的身份认定分别由民政、乡村振兴、退役军人部门认定身份），报销待遇享受按费用发生时的人员身份享受报销待遇。

三、待遇报销流程

（一）基本医疗保险、大病保险、医疗救助报销流程

医疗费实行“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。统筹发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重制度梯次减负功能，特殊人员门诊住院结算实行先诊疗后付费方式，实现一单式结算，县域内政策范围内住院费用支付比例总体稳定在70%左右。

参保人员凭社会保障卡或者电子医保凭证在定点医疗机构发生的医疗费用可以直接在已开通联网直接结算医疗机构出院即刻报销，只需要给付医院经基本医疗保险、大病保险、医疗救助报销后由个人承担部分费用，可不再到政务大厅医保窗口进行报销，减轻参保人员垫资压力。

（二）未联网医疗机构报销流程

因医疗机构网络问题或者其他特殊情况，参保人员未能在定点医疗机构进行直接报销的，参保人员将在医院发生住院费用的原始发票、出院证、费用明细清单原件及患者社会保障卡复印件交我县政务大厅医保审核窗口进行手工报销，手工报销时间从接单之日起30个工作日内完成报销单据审核及政策范围内报销费用拨付，剩余费用移交卫健等相关部门进行其他待遇报销。

温馨提醒：在非定点医疗机构发生的医疗费用医保不予报销。所就诊医院是否为定点医疗机构可以在国家医保服务平台进行查询。国家医保服务平台在手机应用处可以下载安装，还可以在这个APP激活您及您家人电子医保凭证哦。

（三）脱贫稳定人口贫困人员（即原建档立卡贫困户）医疗费用报销流程

基本医疗保险、大病保险、医疗救助在医保结算系统实行一单制结算，卫生扶贫基金由各级医疗机构或脱贫稳定人口贫困人员单独向卫健委申报，通过卫生扶贫基金进行最终兜底保障脱贫稳定人口贫困人员自付费用控制在5%以内。

温馨提醒：卫生扶贫基金报销由卫健局进行单独兜底报销，纳入兜底报销前提是必须依规转诊转院患者才能申请，没有转诊转院手续人员不能申请兜底报销，最终解释权归卫健局解释。

四、未纳入重点人员认定的突发疾病一般人员申请医疗救助流程

（一）身份认定流程

救助对象的身份认定按照民政、乡村振兴部门的具体规定执行，符合条件的困难群众可向户籍地乡镇(街道)提出申请，由当地民政或乡村振兴部门予以认定救助对象身份。原则上救助对象在身份认定地(统筹地区)享受相应医疗救助待遇，由身份认定地医保经办机构将符合条件的救助对象按规定纳入医疗救助保障范围并落实相应待遇。

对于新认定的资助参保人员，医保经办机构应及时将全额资助参保的救助对象及时纳入居民医保范围，定额资助参保的救助对象缴纳个人承担的医保费后，纳入居民医保范围。

（二）资助参保缴费待遇政策

在身份认定地参加居民医保的资助参保对象，按规定直接享受资助参保待遇和医疗救助待遇。在身份认定地以外参加基本医保的资助参保对象，应由身份认定地医保经办机构在收到有关部门推送的人员信息后，及时告知群众相关政策。若资助参保对象选择回身份认定地参保，在居民医保待遇享受期开始前，可向原参保地医保经办机构申请退费，退费成功后，由身份认定地医保经办机构及时资助参保、核定其救助待遇。原则上待遇享受期开始后不予退费。

一个自然年度内，资助参保对象具有多重资助参保属性的，按照“就高不就低”原则享受资助参保待遇。

（三）医疗救助待遇核定

医保经办机构应及时为参保救助对象核定医疗救助待遇，原则上待遇有效期与救助对象身份认定有效期一致，有关部门认定生效时间早于基本医保待遇开始时间的，医疗救助待遇开始时间与基本医保待遇开始时间一致；有关部门认定生效时间晚于基本医保待遇开始时间的，医疗救助待遇开始时间应与认定时间保持一致。

（四）特殊情形

1.一个自然年度内，救助对象具有多重特殊身份属性的，按照“就高不就低”原则享受医疗救助待遇。

2.救助对象住院治疗期间，身份发生变化的，以出院时间医保系统内的救助对象类别享受医疗救助待遇。

3.未参加基本医保的救助对象，按照资助参保政策予以资助参保；积极引导未纳入资助保障范围的救助对象依法参加基本医保。

4.已参加当年基本医保且在待遇享受期的救助对象，直接核定其医疗救助待遇;已参保基本医保但未在待遇享受期的救助对象，原则上核定其医疗救助待遇与基本医保待遇享受开始时间一致。

咨询电话：0837-7411535  0837-7466094

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